Verslaving: ziekte of zwakte?
Vrij Nederland, november 2011

Mijn vrijgezelle buurvrouw kwam thuis met een kroegbaas. Terwijl zij mij vanachter zijn schouder verheugd aankeek, was voor mij één blik en een gesprek van tien minuten genoeg om te weten: nee, nee, nee. Overjarig uitgaanstype, onder de tatoeages en het conversatievermogen van iemand die twee weken heeft doorgehaald. Dat je denkt: oké, twintig jaar geleden in het uitgaansleven hartstikke spannend, begrijp ik, maar nu op zijn veertigste absoluut geen wedding material.

Al snel blijkt hij schulden te hebben, door zijn ADHD valt er geen afspraak met hem te maken en in gesprekken voel je dat hij draait en liegt. Soms zat de buurvrouw bij mij aan de keukentafel en sprak ze haar twijfels uit. Misschien was hij als man niet zo geschikt en was het haar kinderwens die sprak? Je moet altijd naar je intuïtie luisteren, vond ik, wat zij opvatte als: ik moet ervoor gaan. Ze negeerde de smsjes van andere vrouwen die binnenkwamen en de witte envelopjes die ze in zijn broekzakken vond. Ze was namelijk al snel zwanger. 

Hun dochter is nog geen jaar als ze erachter komt dat hij vreemdgaat en nog veel meer cocaïne gebruikt dan ze al dacht. Ze verbreekt de relatie, hij stort in en meldt zich bij Jellinek voor een coke-, alcohol-, én seksverslaving, want ja, daar kwam dat vele vreemdgaan vandaan. Hij wilde het niet, echt niet, nee, hij móest.
En toen bevonden we ons opeens in een vreemde discussie. Want waar ik blij ben dat ze van deze slapjanus verlost is, vindt zij het vooral zielig dat hij nu alles kwijt is wat hem dierbaar was. Hij is namelijk ziek. En kan er niets aan doen.
’Ziek? Ziek? Als je kanker hebt, dán ben je ziek,’ riep ik. Als hij al ziek is, dan is dat veroorzaakt doordat hij zelf iets tot zich neemt en dus is het zijn eigen schuld. Gewoon een kwestie van niet doen. Mijn buurvrouw keek me meewarig aan. Ik wist klaarblijkelijk niet waarover ik sprak.

En zo begint een zoektocht. Is haar vriend een slappeling die duidelijk zijn prioriteiten niet op een rijtje heeft en is zij gek dat ze er ooit aan begonnen is, of stel ik me dan te hard op? Is verslaving een hersenziekte waar bijna niet aan te ontkomen valt als je genetisch gedetermineerd bent?

Als je wat aan verslaafde-bashing wilt doen, zit je bij de Engelse psychiater Theodore Dalrymple goed. Dalrymple werkte jaren als gevangenisarts in een Engelse achterstandswijk en zijn boodschap is helder en komt terug in ieder boek dat hij schrijft: verslaving is een morele zwakte en een probleem van de onderklasse. Een probleem, overigens, dat door de culturele elite in stand wordt gehouden. Want in plaats van de verslaafde voor te houden dat hij een slappeling is die voor de makkelijke weg kiest, praten wij hem een slachtofferschap aan. Een slachtoffer van beroerde omstandigheden en slechte genen. En het erge is dat de onderklasse zichzelf die mening nu ook heeft toegedaan, met een verlammende passiviteit als gevolg, vertelt Dalrymple in zijn Utrechtse hotelkamer. ’Ik heb heel wat verslaafden aan mijn bureau gehad die zeiden: "Ik zou wel willen stoppen dokter, maar ik heb de hulp niet gehad." Als ik dan vroeg: "Welke hulp heb je nodig? Waardoor zou je stoppen?" staarden ze me glazig aan en zeiden: "Nou, u moet iets doen. U moet me iets geven." Maar er is niets dat ik kan doen en er is niks dat ik kan geven. Er bestaat niet een pil waardoor je in een keer vrij bent. Het idee dat ze iemand nodig hebben om iets voor ze te doen, betekent dat ze een goede psychologische reden hebben om door te gaan zonder het gevoel te hebben dat zij het zelf zijn die doorgaan. Zo krijg je een vicieuze cirkel. Meegaan in dat gevoel dat ze er niks aan kunnen doen, is mensonterend. Daarmee haal je hun autonomie weg.’

’Het probleem van veel verslaafden,’ zegt Dalrymple, ’is dat ze geen goede reden hebben om te stoppen. Ze zijn verslaafd omdat ze niets anders in hun leven hebben dat belangrijk genoeg is en het wel lekker vinden die roes. Als de prikkel groot genoeg is, stoppen ze. Sommige mensen hebben hulp nodig bij het weer opbouwen van hun leven en daar ben ik ook voor. Als je langdurig verslaafd bent geweest, heb je vaak je leven geruïneerd. Je hebt je vrienden en familie van je verwijderd en de mensen met wie je omgaat zijn zelf ook verslaafd. Maar dat is niet een medisch probleem.’ Twee historische voorbeelden noemt hij daarvan het bewijs. De Amerikaanse soldaten die in de Vietnamoorlog heroïne gebruiken en bij thuiskomst zonder probleem stopten. En Mao die zijn volk verbood nog langer opium te gebruiken op straffe van de dood. ’En twintig miljoen mensen stopten. Want als Mao zei dat hij je dood zou schieten, deed hij dat. Dus uiteindelijk is het gewoon een gebrek aan motivatie.’

Als het zo simpel was, waren wel meer mensen gestopt, zegt bijzonder hoogleraar Geschiedenis van de Farmacie en onderzoeker bij de afdeling Metamedica van de VU Medisch Centrum Toine Pieters. ’De harde waarheid is dat het slechts 20% van de verslaafden lukt het eerste jaar van het middel af te blijven.’ Pieters is co-auteur van het boek Chemie van verslaving; over genen, hersenstofjes en sociale zwakte waarin hij uiteenzet waardoor verslaving wordt veroorzaakt en waarom de een wel en de ander niet verslaafd raakt. ’Het is een hele complexe aandoening, waar in de loop der jaren verschillend over wordt gedacht. Tot een jaar of twintig geleden zag men verslaving als een psychosociale stoornis die voortkwam uit aangeleerd gedrag. Sinds 2000 wint de opvatting dat verslaving een hersenziekte is steeds meer terrein. Als het recht toe recht aan zou zijn, als er een plek zou zijn in de hersenen waar het zat, zouden we het met medicijnen kunnen behandelen. Het probleem is dat het niet alleen een kwestie is van teveel of te weinig neurotransmitters. Het is een combinatie van erfelijke aanleg, genen en omgevingsfactoren die maken dat iemand verslaafd raakt en blijft. Heb je ouders die gebruikten, zit je in een vriendengroep die gebruikt, hoe ga je om met tegenslagen, hoe intelligent ben je, hoe staat het met het aanbod van het middel? Het speelt allemaal een rol. Als je geluk hebt, wordt een zwakte op het ene gebied rechtgetrokken op een ander gebied, waardoor je risicoprofiel in gunstige zin beïnvloed wordt. En het is een groot probleem. 3,5 miljoen tabakverslaafden, een miljoen mensen alcoholverslaafd en eenzelfde aantal geneesmiddelenverslaafd. Nu cannabis met een hogere THC-waarde dan 15% als harddrugs wordt bestempeld, hebben we er opeens 400.000 problematische verslaafden bij.’

Ik heb mijn hele studententijd behoorlijk veel gedronken. Het waren de jaren ’90, de hoogtijdagen van de xtc, dus ook dat werd veelvuldig aan de feestvreugde toegevoegd, net als een lijntje coke. Maar eenmaal afgestudeerd en aan het werk, kostte het me geen enkele moeite daarmee te stoppen. Waarom lukt het mij - en velen met mij - wel en een ander niet? ’Dat is precies het verschil tussen misbruik van middelen in een bepaalde periode van je leven en een verslavingsprobleem,’ zegt psychologe en clustermanager behandelzaken van Jellinek Wencke de Wildt. ’Een deel van de studenten voldoet zeker aan onze diagnostische criteria van misbruik of afhankelijkheid, maar is heel goed in staat om, eenmaal in een andere fase van hun leven, daar heel vanzelfsprekend een punt achter te zetten. We spreken van verslaving op het moment dat dat niet lukt.’

Maar is dat niet gewoon een kwestie van karakter, van verantwoordelijkheid nemen? Je krijgt een baan en besluit dat het niet meer handig is om doordeweeks te drinken. Vanzelf doe je het ook in het weekend wat rustiger aan. De Wildt: ’Sommige mensen zijn echt gevoeliger voor verslaving dan andere. Mensen met een verminderde dopamine-afgifte in de hersenen bijvoorbeeld. Dopamine is een neurotransmitter die zorgt voor een prettig gevoel. Heb je daar niet zoveel van, dan beleef je minder plezier aan dingen die voor andere mensen wel heel plezierig zijn. Om dat gevoel op te heffen, ga je op zoek naar een dopaminekick. Alcohol en drugs zijn daar uitermate geschikt voor. Iedereen kent het vrolijke gevoel dat na een paar drankjes komt opzetten. Bij mensen met weinig dopamine komt dat extra hard en plezierig aan. Als je daarbij dan ook nog eens beperkte controle hebt in het voorste deel van de hersenen, is dat echt een risicofactor. Daarom komt verslaving bij mensen met ADHD, die zowel een verminderde dopamine-afgifte als een beperkte impulscontrole hebben, relatief veel voor. Je zou zelfs kunnen zeggen dat zij aan zelfmedicatie doen.’

Verslaving ontstaat op het moment dat middelengebruik een gewoonte wordt. Je komt moe uit je werk, ploft op de bank en vindt dat je nu echt een wijntje hebt verdiend. Doe je dat elke dag dan wordt voor jou die situatie - na het werk op de bank - al voldoende om een enorme trek te krijgen, ja, een hunkering zelfs. Na verloop van tijd hoef je alleen nog maar op de bank te zitten met dat gevoel en dan komt die hunkering al opzetten. En voor je het weet, is die fles open. De Wildt: ’Er ontstaan als het ware automatische processen, je lichaam leert dat je het nodig hebt in zo’n situatie. Mensen ervaren die hunkering, wij noemen dat craving, als een onweerstaanbare drang om te gaan gebruiken. Wat bij verslaving ook kenmerkend is, is controleverlies. De rem zit er niet meer op. Dat heeft te maken met veranderingen die zich voordoen in het brein, in de prefrontale cortex. Het controlesysteem raakt verstoord. Dat niet alleen, je hele brein raakt erop ingesteld het middel te gebruiken. Onze hersenen zijn zo ontworpen dat we dingen doen die ons in staat stellen te overleven en ons voort te planten. Dat zijn dan ook activiteiten die worden bekrachtigd door dopamine-afgifte: eten, drinken en sex. De ellende met verslaving aan middelen als alcohol en drugs is dat ze die dopamine nog veel krachtiger losmaken en daarmee alle interesse voor andere plezierige en ook noodzakelijke activiteiten wegnemen. Alcohol en drugs krijgen de overhand en voor het brein werkt het alsof je het nodig hebt om te overleven. Dat is de paradox. Je hersenen doen iets met je wat heel slecht is voor je.’

Zo komen we terecht in het kamp van auteurs als Dick Swaab en Mark Mieras. De vrije wil bestaat niet, het zijn de hersenen die voor ons beslissen. Mark Mieras: ’Zelfs wilskracht is een biologisch proces. In die zin is iedereen ontoerekeningsvatbaar. De manier waarop jouw hersenen werken, stuurt aan hoe jij reageert op situaties; pas later verzin je er een verhaal omheen. Bij verslaving raakt dat proces verstoord: het verhaal dat je over jezelf hebt, wordt steeds doorkruist door tegenstrijdig gedrag, veroorzaakt door mechanismen die diep in de hersenen aan het werk zijn. Dat is het verwarrende van de ervaring, vooral voor de verslaafde zelf; hij doet dingen waarvan hij zich had voorgenomen ze niet te doen en bedondert daarmee zijn omgeving. Blijkbaar is al dat andere niet belangrijk genoeg, wordt er tegen hem gezegd en dat gaat hij zelf ook geloven, want hoe kun je dat irrationele gedrag anders interpreteren? Die overtuiging draagt niet bepaald bij aan het toch al wankele zelfbeeld. Op een gegeven moment laat hij zich gaan, zoals een drenkeling zich van een stuk hout laat glijden.’

Verslaving ontstaat vaak als er problemen zijn die je flexibiliteit aantasten, zegt Mieras. ’Het maakt nogal een verschil of je drinkt omdat het gezellig is of omdat je je werk niet aan kunt. Het helpt als je een gezonde relatie hebt, als je werk hebt dat bij je past, als je je gezien voelt en goede vrienden hebt. Dan ben je flexibeler om op het moment dat je doorschiet weer terug te keren. Lukt dat niet, dan neemt je reptielenbrein, met al zijn reflexen, het langzaamaan over van je mensenbrein, de cortex, waarmee je besluiten neemt en een verstandig plan maakt. Wat volgt is een strijd tussen de twee hersengebieden. Dat is niet onomkeerbaar. Door therapie en oefening kun je verkeerde reflexen aanpakken. Maar je moet wel begrijpen dat er primitieve mechanismen werkzaam zijn. Je bent slachtoffer van een ontspoort brein. Begrip hebben voor je eigen irrationaliteit helpt om de rationaliteit terug te vinden. Want dat is toch waar de motivatie uiteindelijk vandaan moet komen.’

Dan nog lijkt het me dat er een keuzemoment is. Niet als je reptielenbrein het al lang en breed heeft overgenomen en lurkend aan een gin-tonic zit, nee, het moment dat je voelt dat je het niet meer in de hand hebt. Dat je het ’s avonds niet meer bij één glas houdt, maar die hele fles opdrinkt. Dat is het moment dat je moet denken: het lijkt me verstandig als ik even een tijdje niet drink.

’En ik zeg: die keuze is er niet.’ Aan het woord is Dirk Steenssens, psychiater bij verslavingskliniek RoderSana. ’Als je naar de wereld om ons heen kijkt, hoeveel is dan bewust gestuurd? Het gaat om macht, geld, status, eten, drinken en sex. Onze drijfveren zijn primitief en op impliciet niveau. Wij mensen zijn biologisch gedetermineerd. We hebben er dan een laagje cortex omheen die zorgt dat de boel wat netter en beschaafder verloopt, maar we blijven dieren op zoek naar voeding en genot.’

Steenssens is net terug van het wereldcongres psychiatrie en is er nog vol van: het bewijs dat de theorie van Dalrymple onder tafel veegt. ’Het is allemaal nog heel nieuw, maar van cocaïne is het inmiddels aangetoond: het grijpt in op epigenetisch niveau.’ We hebben het hier over het DNA, die helix met dubbele streng waarin genen in- en uitgepakt zitten. Genen die je veel gebruikt zijn uitgepakt, genen die niet gebruikt worden blijven dicht - een beetje het verhaal van de bibliotheek en het archief, legt Steenssens uit. ’Wat cocaïne doet, is het actief maken van genen die het beloningsgestuurde gedrag beïnvloeden, waardoor je steeds meer beloning nodig hebt voor eenzelfde gedrag om gemotiveerd te blijven. En dat gebeurt niet bij één keer cocaïne gebruiken, maar bij een aantal keren. Het is een proces dat demethylatie heet en onder invloed van stoffen en processen, zoals cocaïne, alcohol en stress, in het dagelijks leven plaatsvindt. En dan is de vraag hoeveel je kunt verdragen? In combinatie met factoren als minder slapen, slechte voeding, weinig beweging en stress, kan dat hele mechanisme als het ware gaan kantelen. Zoals je ook burned out kunt raken van iets kleins. Dat verklaart ook waarom sommige stoornissen pas op latere leeftijd ontstaan.’

Behandeling moet intensief zijn, ingrijpen op heel veel domeinen en vooral leiden tot gedragsverandering. ’Een detox is nog niks,’ zegt Steenssens, ’een minimaal begin. Vervolgens moet er door middel van therapie en gesprekken een link gelegd worden tussen de cortex en de andere delen van de hersenen, zodat er in dat controlecentrum ook effectief iets gebeurt en dan moet je op epigenetisch niveau, eventueel met medicijnen, dat evenwicht weer zien te vinden.’

Voor ogen houden hoe je het zou willen, dat is waar Steenssens op hamert bij zijn patiënten. En als je zo rondkijkt op het terrein van de kliniek, prachtig gelegen in de Brabantse bossen, moet dat dagdromen over een beter leven hier niet het probleem zijn. Waar Jellinek vooral doet denken aan een ziekenhuis, het ruikt er ook naar, lijkt RoderSana nog het meest op een luxe vakantieoord. Hier wil iedereen wel een paar weken verblijven. Maar wat als je weer thuiskomt, in het vertrouwde stramien? ’Dat is sowieso de moeilijkheid, zegt Steenssens. ’De meeste verslaafden vallen wel een aantal keer terug. Slechts 20% blijft het eerste jaar clean, als er geen intensieve vervolgbehandeling volgt. Je kunt het vergelijken met depressies. Je geneest er nooit helemaal van, het kan terugkomen en een deel van de mensen leert het hanteren. Wat dat betreft lijkt het verloop van de ziekte op kanker. Sommige mensen genezen, anderen krijgen een terugval en een deel overlijdt.’

Overheidsingrijpen helpt. Je zag het aan de antirookcampagne tien jaar geleden. Zet mensen letterlijk met hun sigaret op straat en ineens lukt het velen om te stoppen. Ik heb zelf gerookt, drie pakjes per dag - ik ken de hunkering. Zelfs toen ik zwanger was, lukte het me niet om meteen te stoppen. Op een middag heb ik alle sigaretten in huis in de vuilniszak gestopt en buiten op straat gezet. Om elf uur ’s avonds had ik het niet meer. Ik ben naar beneden gerend - we woonden destijds drie hoog, heb het pakje sigaretten weer uit de vuilniszak gehaald en stak er een op. Eentje meer of minder maakte ook niet zoveel meer uit. Uiteindelijk is het gewoon een kwestie van niet doen, dat weet iedereen die gestopt is met roken. Af en toe steekt het verlangen weer even de kop op, maar als je sterk bent dooft het gevoel vanzelf weer uit.

Brigitte Jansen, klinisch psycholoog bij forensisch verslavingskliniek Triple-Ex, zou dan ook zeker niet spreken van een ziekte. ’Het is een genetische gevoeligheid voor, zoals iedereen die heeft. De een kan niet van chocola afblijven, terwijl het de ander geen enkele moeite kost, zo heb je ook mensen die niet van cocaïne kunnen afblijven. Maar dat wil niet zeggen dat je geen keuze hebt. Door het een ziekte te noemen, maak je mensen een patiënt en geef je ze een excuus in handen: ik kan er niks aan doen. Maar je hebt altijd de keuze, je kunt altijd zeggen: ik wil dit niet meer. De verantwoordelijkheid voor je middelengebruik ligt ten alle tijden toch echt bij jezelf. Er heeft een diepgaande verandering in de hersenen plaatsgevonden. Gemiddeld heeft een langdurig verslaafde zo’n twee jaar nodig om daarvan te herstellen en zijn leven weer zo in balans te brengen dat er voldoende tegenwicht is. Er moeten realistische keuzes gemaakt worden. Als je van jezelf weet dat je gevoelig bent en je werkt in een kroeg, ligt daar een belangrijk deel van de oplossing.’

Ben ik te hard geweest in mijn oordeel? Het blijft een hachelijke situatie, zelfs de deskundigen zijn het niet met elkaar eens. Maar welke deskundige ik ook spreek, of ze nou uitgaan van een ziekte of morele zwakte, of er nou wel of niet sprake is van een vrije wil, over één ding zijn ze het eens: de verslaafde is zelf verantwoordelijk voor het oplossen van het probleem. Hij is degene die behandeling moet zoeken, zoals een diabetespatiënt ook verantwoordelijk is voor zijn dieet en het spuiten van insuline. Hem aanpakken met fluwelen handschoentjes heeft geen zin, hij heeft meer aan een ferme schop onder de kont.

’Het is een eigentijds iets, dat zoeken naar een antwoord op een particulier probleem in de wetenschap,’ zegt filosoof Coen Simon die in zijn boek En toen wisten we alles een pleidooi houdt voor oppervlakkigheid. En dan niet in de zin van luchtig, maar zonder een beroep te doen op een autoriteit of theorie. ’We durven bijna zelf geen mening meer te hebben, zelfs de meest alledaagse vraagstukken moeten wetenschappelijk onderbouwd zijn. Maar het antwoord op een particulier probleem vind je niet in de wetenschap. De wetenschap heeft het altijd over algemeenheden, terwijl een particulier probleem altijd concreet is. De wetenschap determineert: want ADHD, dus verslavingsgevoelig en hersenziek. Daarmee ontsla je hem van enige verantwoordelijkheid en bestempel je hem eigenlijk als automaat. En wie wil of kan er leven met een automaat?’ 

Je moet iemand wel een vrije wil toedichten, anders is er geen gesprek mogelijk, vindt Simon. ’Gedetermineerd of niet, hij zal toch moeten handelen. Tegelijkertijd is hij ook een mens en menselijkheid houdt in dat je zwak bent en kunt falen. Het lot is niet maakbaar, er kunnen veel dingen misgaan in een mensenleven. Vraag het de man die onder een brug slaapt en je krijgt geen successtory. Wat vind jij nog normaal? Dat is het enige dat telt in dit vraagstuk. En daar kun je iemand op aanspreken. Daardoor ga je niet mee in de medicalisering en etikettering, die alleen maar voor een bestendiging van het gedrag zorgt, maar bied je iemand de mogelijkheid een alternatief leven te gaan leiden.’ 

In kader:

Niet iedereen die met een middel in aanraking komt raakt verslaafd. Er is per middel een verslavingscoëfficiënt. Van de honderd mensen die starten met een stof, blijft zoveel procent eraan hangen. De zwaarst verslavende stof is nicotine, met 50/60%, heroïne bungelt ergens onderaan met een coëfficiënt van rond de 20-25 %. Cocaïne is met 25-30%  een stuk verslavender, en crack met 35-40% ook. Maar het overgrote deel van de mensen raakt niet verslaafd.