In de jaren zestig zat de Valeriuskliniek vol met vrouwen tussen de 40 en 60 die kampten met psychische klachten. Wie daar met de blik van nu naar kijkt, ziet iets heel anders. Uit recent onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat vrouwen met overgangsklachten twee keer zoveel kans hebben op een burn-out. Maar daar is iets aan te doen.

De overgang is niet nieuw. Natuurlijk niet. Maar de overgang zoals we die nu kennen en ervaren, is ook weer niet zo oud als de mensheid. Vroeger werden heel veel vrouwen simpelweg niet oud genoeg om de menopauzale leeftijd te bereiken. En dat ‘vroeger’ is nog niet eens zo heel lang geleden. In 1880 was de gemiddelde leeftijd van Nederlandse vrouwen 48 jaar, in 1890 was dat 53. Pas daarna steeg de levensverwachting snel door de uitvinding van medicijnen tegen infectieziekten, en gezondere voeding.

Behalve de walvis, de orka en de chimpansee zijn wij het enige vrouwelijke zoogdier dat langer leeft dan de vruchtbare leeftijd. Vermoedelijk waren wij als mens niet bedoeld zo oud te worden. Op dit moment is de gemiddelde leeftijd van vrouwen 83,1 jaar. Dat betekent dat zij gemiddeld ruim dertig jaar doorleven na de menopauze. Meer dan een derde van hun leven. Het probleem daarmee is dat de hormoonproductie stopt na de laatste menstruatie, en dat dalingsproces kan al rond je 35ste beginnen. Tijdens de overgang verliezen vrouwen twee belangrijke hormonen: oestrogeen en progesteron. Dalend en schommelend oestrogeen kan gepaard gaan met klachten als stemmingswisselingen, angst- en paniekaanvallen, concentratie- en geheugenverlies, nachtzweten, opvliegers, migraine, slapeloosheid, minder zin in seks, blaasontstekingen, dikker worden, haaruitval, gewrichtspijnen, en zo kunnen we nog wel even doorgaan.

De menopauze is hét moment dat het vrouwenlichaam begint af te takelen. Botten worden brozer, bloedvaten verstarren en uit recent onderzoek van de Italiaans-Amerikaanse neurowetenschapper Lisa Mosconi blijkt dat breinactiviteit afneemt. Ze vertelt daarover in een veel bekeken TED-talk. Haar boek The Menopause Brain verschijnt op 12 maart 2024. Als je bedenkt dat deze transitie van vruchtbaar naar onvruchtbaar zo’n zes tot tien jaar duurt en je weet dat die 51 jaar ook een gemiddelde is, dan begrijp je dat sommige vrouwen al last beginnen te ervaren als ze eind dertig zijn en komt de overgang voor een hele generatie vrouwen ineens akelig dichtbij.

Knallen. Bam. Overgang
In de jaren zestig zat de Valeriuskliniek, een psychiatrisch ziekenhuis in Amsterdam, vol met vrouwen tussen de 40 en 60 die kampten met psychische klachten en diverse verslavingen. Niemand legde destijds de link met hormonale veranderingen in de overgang. De overgang is een onderwerp waar pas recentelijk veel over geschreven en gepraat wordt. In Nederland heerst sowieso een stemming van ‘niet zeuren’ – we waren ook de laatsten met pijnbestrijding bij de bevalling – maar wat ook meespeelt, is dat de dochters van de tweede feministische golf nu menopauzaal zijn. Zij zijn de eerste generatie vrouwen die volop aan het arbeidsproces meedoet, naast het moederschap. En zij pikken het niet meer. Deze vrouwen hebben overwegend nog een partner die zelf ook niet beter weet dan dat moeders ’s middags klaar zat met thee en koekjes en weliswaar zo ‘geëmancipeerd’ is dat hij het normaal vindt dat zijn vrouw werkt, maar liefst maximaal drie dagen, anders loopt het thuis in de soep. Vandaar de nog altijd scheve verhoudingen binnen onze hoeksteen.

Maar dat is een ander verhaal. Wel een verhaal dat ervoor heeft gezorgd dat vrouwen van begin vijftig het de afgelopen twintig jaar best druk hebben gehad met het omhooghouden van niet alleen hun eigen ballen en schotels, maar ook die van man en kinderen. Nu hun kinderen eindelijk groot zijn en hun ouders met een beetje geluk nog niet al te hulpbehoevend, kunnen ze eindelijk professioneel knallen. Bam. Overgang. Slapeloze nachten, zweetbuien, stemmingswisselingen, paniekaanvallen, depressiviteit.

Psychische kwetsbaarheid
Ik ben zo’n vrouw. En precies volgens het boekje kreeg ik mijn laatste menstruatie op mijn 51ste. Na mijn 35ste kreeg ik steeds meer last van het premenstrueel syndroom
(PMS) en toen ik 40 was, begon mijn cyclus te schuiven, het teken dat de overgang begint. In die jaren ben ik regelmatig naar de huisarts gegaan. Ik sliep steeds slechter, kreeg mijn hoofd niet uit en lag soms wel tot vijf uur wakker. Slaappillen kreeg ik niet, ik moest op yoga en kreeg ontspanningsoefeningen mee. Overdag was het in toenemende mate alsof al mijn zenuwbanen openlagen. Als een gekooid wild dier liep ik door het huis. Ik kon het gerasp en gepiep van mijn oudste zoon die de baard in de keel kreeg, niet meer verdragen. De middelste wilde nooit naar zijn clubjes en stapte gewoon de auto weer uit als ik hem wilde wegbrengen – het maakte me gek. Als mijn jongste aan het eind van een lange dag wei gerde naar bed te gaan omdat het zonnetje nog scheen, voelde ik een razernij in me opkomen en er was in die periode geen kat of hond meer die zich voor mijn voeten waagde. Ik was gevaarlijk. En voelde me radeloos.

‘Dit is de periode dat vrouwen overspannen raken of met een burn-out thuis komen te zitten,’ zegt psychiater Sandra Kooij van PsyQ in Den Haag. ‘Maar eigenlijk is dat in veel gevallen een verkeerde diagnose. De klachten worden veroorzaakt doordat oestrogeen langzaam afneemt, maar schommelt en piekt, en dat geeft die stemmingsklachten. Ik trek het niet meer, denken ze. Dan gaat het weer beter, en dan ga je toch weer onderuit.’

Op 8 maart van dit jaar, internationale vrouwendag, richtte Kooij met gynaecoloog Dorenda van Dijken en cardioloog Janneke Wittekoek het H3-netwerk op, toen uit gezamenlijk onderzoek bleek dat vrouwen met een psychische kwetsbaarheid als bij voorbeeld ADHD (en waarschijnlijk geldt dat ook voor autisme, bipolariteit en depressie) gevoeliger zijn voor hormoonschommelingen. Vrouwen met ADHD hebben daardoor twee tot drie keer zoveel last van premenstruele depressie (dat is erger dan PMS), postnatale depressie en overgangsklachten, en door leefstijlfactoren en dechronische stress die zij vaak ervaren, hebben ze ook een grotere kans op hart- en vaatziekten. 

Kooij dook in de literatuur om uit te zoeken hoe dat komt en ontdekte dat oestrogeen veel meer samenwerkt met de neurotransmitter dopamine dan bekend was. Ze zijn zelfs bij elkaars aanmaak betrokken. Dopamine zorgt voor overzicht, concentratie, focus, daadkracht en een betere stemming. En, ontdekte ze, oestrogeen doet eigenlijk hetzelfde. ‘Mensen met AD(H)D hebben een ontregeld dopaminesysteem, denken we. Je kunt het niet meten, maar ADHD-medicatie werkt daarop en dat helpt. Daalt dan ook het oestrogeen, in de week voor de menstruatie, na de bevalling en in de overgang, dan krijgen deze vrouwen extra veel last van stemmingswisselingen, depressieve gevoelens, paniek en een gebrek aan overzicht. Het geven van hormonen kan helpen, net als het ophogen van ADHD-medicatie. Soms moet je beide doen, en soms kan een lichte dosis antidepressiva ook helpen.’

Ik wil meer, ik wil meer
De een heeft er meer last van dan de ander, zegt gynaecoloog Dorenda van Dijken van het OLVG West in Amsterdam, tevens oprichter van de MOPP (de multidisciplinaire poli voor complexe overgangsproblematiek) en voorzitter van de Dutch Menopause Society. Ook in haar praktijk zijn vrouwen met een psychische onbalans met PMDD, de zwaardere vorm van PMS waar psychische klachten op de voorgrond staan, oververtegenwoordigd. En toch blijft het ook onvoorspelbaar. Ze houdt zich nu al dertig jaar met de overgang bezig en ze blijft het fascinerend vinden. ‘Hoe kan het dat een deel van de vrouwen geen idee heeft waar we het hier over hebben en dat een ander deel volkomen uitvalt?’ 

Grofweg kun je zeggen dat een op de vijf vrouwen probleemloos door de overgang fietst. 80 procent heeft wel klachten, waarvan 30 procent zo erg dat ze niet meer kunnen functioneren. ‘Het lastige is: vrouwen met en zonder klachten hebben exact dezelfde hormoonwaarden en die fluctueren bovendien sterk, dus je kunt het niet meten.’

Het is de toename van het follikel stimulerend hormoon (FSH) dat in het begin van de perimenopauze, de periode rondom de menopauze, bij veel vrouwen voor stemmingsklachten zorgt, vult Herman Depypere aan, die als gynaecoloog verbonden is aan de Vrouwenkliniek van het Universitair Ziekenhuis in Gent en voorzitter is van de Belgische Vereniging voor Menopauze. ‘De follikels, de productieplaatsen van het oestrogeen, worden minder gevoelig voor de stimulatie van het brein. Soms komt er geen oestrogeenaanmaak meer uit de eierstok. Dit zet het brein aan tot een verhoogde stimulans. Hierop kunnen de eierstokken dan weer overreageren door aanmaak van te veel oestrogeen. En dat veroorzaakt de oestrogeenpieken die zo van invloed zijn op je stemming, zeker in de week voor de menstruatie. Vrouwen voelen zich gejaagd; in het beste geval heb je het gevoel dat je de wereld kunt verzetten, in het slechtste geval ben je zó zenuwachtig en geïrriteerd dat je met iedereen ruzie maakt. Daarna zakt die spiegel in en zijn vrouwen vermoeid, ze krijgen hoofdpijn, zitten niet lekker in hun vel. Het zijn de schommelingen die ervoor zorgen dat de cyclus gaat variëren in tijd en hoeveelheid, maar ook dat de constantheid in het gemoed onderuitgehaald wordt.’

Bij hinderlijke klachten in deze vroege fase van de perimenopauze raden zowel Herman Depypere als Dorenda van Dijken het stabiliseren van de hormoonspiegel aan met een anticonceptiepil met bio-identiek oestrogeen. Die verhoogt de oestrogeenspiegel iets waardoor vanuit de hypofyse niet meer het signaal wordt gegeven dat het peil onder niveau is. Door de pil continu te slikken, haal je ook nog eens de oestrogeendaling weg in de stopweek en wordt de hormoonspiegel stabiel. Ook kun je de Mirenaspiraal nemen, aangevuld met oestrogeen via de huid, met een pleister, een gel of een spray. Dat heeft als voordeel dat het via de lymfe in het bloed komt, waardoor er geen extra risico is op trombose. Ook is het gunstiger voor hart en vaten.

Een wirwar van klachten
Hoewel de oplossing voor al deze klachten bepaald geen rocket science is, zoals Dorenda van Dijken het noemt (je moet het alleen even weten), is de route naar een antwoord op perimenopauzale klachten lang, donker en onzeker. En dat komt doordat huisartsen, de poortwachters van onze zorg, maar ook andere zorgverleners onvoldoende op de hoogte zijn, zo ervaren veel vrouwen in de praktijk. Ze hebben het niet tijdens de opleiding gehad en vanwege een fout geïnterpreteerde en inmiddels allang achterhaalde WHI-studie uit 2002, waarin hormoonsuppletie in verband werd gebracht met een verhoogde kans op borstkanker en trombose, vinden veel huisartsen het nog altijd spannend om voor te schrijven. Er is weliswaar sinds vorig jaar juni een vernieuwde richtlijn voor huisartsen, maar daar staat het alles-in-één-product Femoston als eerste behandeloptie, waar nou net wél het verkeerde progestageen in zit en dat bloeddrukverhogend is. Je moet zelf weten waar je om moet vragen en doorzetten, anders krijg je niet de bio-identieke variant die meer gezondheidsvoordelen heeft.

Dorenda van Dijken en Herman Depypere organiseren bijscholingen en bespeuren een positieve trend, zeker onder jonge huisartsen, maar de ervaring van veel vrouwen is anders, blijkt ook uit de groei van twee Facebookgroepen over de menopauze en bio-identieke hormoonsuppletie, een Nederlandse en een Vlaamse, elk met ruim 25.000 leden, waar verzamelde evidence based informatie is te vinden en vrouwen elkaar de hele dag door bijstaan met ervaringsverhalen, die helaas soms wel misinformatie bevatten. Die groepen zijn zo actief omdat vrouwen zich in de steek gelaten voelen door de medische wetenschap. Vrouwen van 48 die met een wirwar van klachten bij de huisarts komen, worden weggestuurd omdat ze nog een cyclus hebben en ‘dus niet in de overgang kunnen zijn’. Vrouwen met stemmingsklachten krijgen een recept mee voor een antidepressivum en/of angstremmers en slaappillen en worden overspannen of burn-out verklaard, ook al zeggen ze dat ze eerst hormoonsuppletie willen proberen. Stemmingsklachten zijn niet eens opgenomen in de vernieuwde richtlijn voor huisartsen die vorig jaar van kracht ging.

Inmiddels is het geven van een lage dosis antidepressivum standaard bij stemmingsklachten. Zelf kreeg ik pas na jaren aanmodderen Venlafaxine, nadat mijn huwelijk op de klippen was gelopen, ik het respect was verloren van iedereen in mijn omgeving en berooid achterbleef in een appartement driehoog achter, en op dat moment weinig heil meer zag in mijn leven. En ook pas nadat een bevriend psychiater bij de huisarts aan de bel trok. Een Tefal-laagje over mijn overspannen zenuwen. Eindelijk rust. Ik kon weer slapen. Destijds was ik er blij mee, maar ik slik het nu al jaren en begin te vermoeden dat ik eigenlijk gewoon hormoonsuppletie had moeten hebben. En het is niet het enige wat ik slik. Sinds een jaar slik ik ook Elvanse, een ADHD-medicijn dat meer dopamine geeft, omdat ik me door brain fog niet meer kon concentreren, niet meer kon focussen en de algehele malaise toesloeg. In de publiciteit rond het H3-netwerk hoorde ik dat vrouwen met ADHD hun medicatie soms verhogen in de overgang omdat het dan minder goed werkt. 1 + 1 = 3 Fantastisch spul, maar ook daarvan denk ik: ik ben benieuwd wat alleen hormoonsuppletie had gedaan. Zeker in combinatie met een likje testosteron. Ik hoor daar jubelverhalen over uit Amerika.

PMS op steroïden
De in New York wonende en van oorsprong Zwitserse Laura Okafor Crain (39) is oprichter van de Perry-community en Perryapp die perimenopauzale vrouwen wereldwijd verbindt en voorziet van informatie en de nodige sisterhood. In oktober werd ze door het Amerikaanse zakenblad Forbes geïnterviewd vanwege Wereld Menopauzedag en haar queeste de perimenopauze beter bekend én bespreekbaar te maken. Ook op de werkvloer. ‘Mensen denken dat de overgang iets is wat tussen je 50ste en 60ste gebeurt, maar de gemiddelde leeftijd waarop vrouwen de menopauze bereiken is 51; dat betekent dat er ook vrouwen zijn die die op hun 45ste of op hun 35ste al bereiken en dan duurt de gehele transitie daarnaartoe ook nog eens tien jaar.’

Crain zag aan haar moeder hoe die leed onder de overgang. ‘Rond haar 40ste raakte ze steeds vaker geïrriteerd en had ze last van stemmingswisselingen. Ook werd ze angstiger.’

Eenmaal uit huis verloor ze het thema uit het oog, tot ze haar eerste zoon kreeg op haar 35ste en ervoer hoe hormoonschommelingen je van je stuk kunnen brengen. En het viel haar op dat haar generatie, de late millenials, veel digitale steun krijgt als het gaat om fertiliteit, cyclus-tracking en moeder worden, maar dat de periode erna nauwelijks wordt beschreven, laat staan gemonitord. ‘Het is een soort zwart gat waarin je belandt en je hebt geen idee hoe en wat. Ik ben nu 39 en al mijn vriendinnen zitten in de perimenopauze. Ze lijden onder moodswings, onredelijk gedrag, nachtzweten, slapeloosheid en een gebrek aan overzicht. En dat heeft invloed op je werk en je relatie. Het is niet voor niets dat veel huwelijken in deze periode stranden en dat vrouwen bij bosjes thuis komen te zitten omdat ze hun werk niet meer aankunnen. Vrouwen omschrijven het als PMS op steroïden. Maar als ze ermee naar de huisarts gaan, zegt die: “Je bent nog te jong voor de overgang, dat kan het niet zijn.”’

In de gratis app zijn bijdragen te lezen en beluisteren van gerenommeerde wetenschappers als Sharon Malone, de gynaecoloog van Michelle Obama. Vrouwen van over de hele wereld, ook vanuit Nederland, vinden elkaar, al zijn Engeland en Amerika oververtegenwoordigd. Er worden ervaringen uitgewisseld, tips gegeven.

‘We willen hen van binnenuit empoweren met evidence based wetenschap. Zodat ze weten wat er te koop is en niet alleen vragen, maar eisen waar ze recht op hebben: goede zorg.’

Minder productief
Het informeren van het bedrijfsleven is voor Crain, voormalig marketingstrateeg bij Procter & Gamble en L’Oréal, ook een belangrijk punt. ‘Vrouwen durven niks te zeggen over overgangsklachten omdat ze bang zijn dat ze niet meer in aanmerking komen voor die ene promotie of sowieso niet meer serieus genomen worden. Maar het is een onderwerp dat iedere vrouw treft. Doordat ze er niet over spreken, ontstaat er nog meer stress en verergeren klachten. Vrouwen vallen uit of gaan minder werken. En met een paar simpele ingrepen kun je deze vrouwen gewoon behouden op de werkvloer. Vraag: wat zou jij nodig hebben om goed te kunnen functioneren? Iemand die vooral slecht slaapt, heeft waarschijnlijk meer aan flexibele werktijden of een dag vanuit huis. Een vrouw met ernstige brain fog kun je tijdelijk ander werk aanbieden. Met het regelmatig aanbieden van workshops of lezingen maak je het onderwerp menopauze normaal en vergroot je kennis en awareness onder medewerkers van het bedrijf.’

Ook in Nederland is er steeds meer aandacht voor menopauzale vrouwen op de werkvloer. Uit onlangs gepubliceerd onderzoek van het RIVM in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid en Werkgelegenheid blijkt dat ruim een op de drie werkende vrouwen in de overgang vanwege overgangsklachten beperkingen ervaart in hun werk. Van deze groep bespreekt minder dan de helft (48 procent) deze klachten op het werk. Terwijl vrouwen die veel last hebben van overgangsklachten zich vaker ziekmelden, langer nodig hebben om te herstellen na een werkdag en minder productief zijn. In 2024 gaat een groot onderzoek van start waarvoor Van Dijken met haar Menopauze Consortium de NWO-beurs van 9,4 miljoen heeft gekregen, waarin gekeken zal worden wat de beste aanpassingen zijn op de werkvloer.

Vrouwen krijgen vaak antidepressiva voorgeschreven waar zij eigenlijk hormonen moeten hebben, zegt Herman Depypere. Hij nam in België deel aan een onderzoek naar de klachten en behandeling van menopauzale vrouwen, waaruit bleek dat vrouwen met overgangsklachten twee keer zoveel kans hebben op een burn-out. ‘Als je die vrouwen optimaal behandelt met hormoonsuppletie, dan verbeteren de burn-outcijfers aanzienlijk; die worden zelfs lager dan de referentiepopulatie van jonge mannen.’

Preventieve werking
In Nederland worden vrouwen pas behandeld als ze ziek zijn. Waarom niet voorkomen? Het preventief inzetten van hormonen wordt nu alleen gedaan bij een vervroegde menopauze, voor het 40ste jaar, vaak veroorzaakt door medisch ingrijpen, maar vroege menopauze is in recent onderzoek ook geassocieerd met ADHD. Die vrouwen zouden beter hormoonsuppletie kunnen gebruiken omdat ze anders een sterk verhoogde kans hebben op osteoporose (botontkalking), dementie en hart- en vaatziekten. Maar alle vrouwen maken die val in hormonen mee. Herman Depypere: ‘Hormoonschade ontstaat op het moment dat hormonen afnemen en gaat versneld door na de menopauze. Waarom wachten tot dementieklachten zich openbaren terwijl de ziekte zich decennia eerder al in het brein heeft ingezet? Er is dan dure medicatie nodig voor een proces dat eigenlijk al zeer gevorderd is. Hetzelfde geldt voor osteoporose en hart- en vaatziekten.’ 

Samen met de Sorbonne in Parijs onderzoekt Depypere de preventieve werking van hormoonsuppletie en hoe je nog specifieker kunt voorspellen welke ziekte zich in de toekomst zal openbaren. Want iedereen hormoonsuppletie geven is niet zinvol. ‘Een op de negen vrouwen krijgt borstkanker, dat staat vast, of je nu hormoonsuppletie krijgt of niet. Op het moment dat jij borstkanker krijgt terwijl je hormoonsuppletie nam, zal iedereen zeggen: ah, zie je, je krijgt dus tóch borstkanker van hormoonsuppletie. De hormonen die we in België en Nederland voorschrijven, zijn borstveilig. Dit mag echter geen eindpunt zijn. We zijn nieuwe onderzoeken opgestart om de kans op borstkanker te verminderen, of je nu hormonen neemt of niet. Met bepaalde hormoonmodulatoren kunnen we wellicht ook de kans op borstkanker verminderen ten opzichte van vrouwen die niets nemen.’

Uit hun gezamenlijke onderzoek, dat binnenkort wordt gepresenteerd, blijkt dat de algehele mortaliteit met 40 procent afneemt als vrouwen hormoonsuppletie gebruiken. ‘40 procent is veel, alleen weten we nog niet bij wie en op welk vlak precies: dit onderzoek is geblindeerd. Gaan we selectiever werken, bijvoorbeeld bij een vrouw met een al hoge bloeddruk, een wat verhoogd cholesterol en zwangerschapsvergiftiging in de voorgeschiedenis, wat een teken is dat het vatenstelsel niet helemaal goed functioneert, dan verlaag je de mortaliteit niet met 40, maar met wel 60 tot 70 procent, verwacht ik. Ben je drager van het APO E4-gen – en 20 procent van de bevolking is dat –, dan heb je zés keer zoveel kans op dementie. Het op tijd toedienen van oestrogeen neutraliseert die kans. Tengere vrouwen zouden ook beter extra hormonen kunnen krijgen omdat zij te weinig vet hebben waarin androgenen zitten die zich omzetten in vrouwelijke hormonen. Daardoor hebben zij meer kans op osteoporose. Die selectieve preventie, daar gaan we naartoe in de toekomst.’